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Un núcleo oscuro dentro del realce: ¿cuál es tu diagnóstico?
Hombre de 51 años, hospitalizado por un infarto con supradesnivel del ST de presentación tardía, tratado con fibrinólisis. Resonancia cardíaca en tres cortes del eje corto: perfusión de primer paso, realce tardío y cine post-contraste. Pista: abajo, el mapa T2 del mismo corte que el realce. ¿Qué es el núcleo oscuro dentro del realce?
Caso de Julián Vega Adauy · jvega@incic.org, Jesús Urbina Romero · jurbina@incic.org
PerfusiónRealce tardíoMapa T2Núcleo hipointenso
¿Cuál es tu diagnóstico?
Respuesta
Infarto subagudo con obstrucción microvascular y hemorragia intramiocárdica
InfartoObstrucción microvascularHemorragia intramiocárdica
La coronariografía diferida mostró la descendente anterior ocluida. El realce tardío muestra un extenso infarto transmural (75–100 % del grosor de la pared) en el territorio de la descendente anterior proximal: septo anterior basal y medio, anterior medio, septal inferior medio, anterolateral medio y los segmentos apicales, con extensas zonas de obstrucción microvascular (el núcleo oscuro). La perfusión muestra un extenso defecto que coincide con el infarto, y el realce precoz descarta trombos intracavitarios.
Los mapas paramétricos del mismo corte medio del eje corto muestran qué hay dentro de ese núcleo:
- T1 nativo: zonas de T1 muy bajo dentro del núcleo oscuro. En el miocardio remoto, T1 de 1087 ms y volumen extracelular de 33 % (aumentado).
- T2: zonas de T2 reducido (33 ms) dentro del núcleo oscuro en la pared anterior media, sugerentes de hemorragia. El edema (T2 de 71 ms en anterior y anterolateral medio) es mucho menor que la extensión del realce, lo que indica un infarto subagudo.
- T2*: zonas de T2* bajo dentro del núcleo oscuro. El hierro de la sangre extravasada acorta el T2*: es la firma de la hemorragia intramiocárdica.
El esquema resume cómo se ven la obstrucción microvascular (MVO) y la hemorragia intramiocárdica (HIM) en cada secuencia: el realce precoz y el tardío son iguales en ambas; lo que las separa son los mapas.
El vídeo de la respuesta muestra los ejes largos en cine. El ventrículo izquierdo tiene una disfunción sistólica global severa (FEVI 19 %), con hipocinesia severa del territorio anterior y acinesia apical. El ventrículo derecho no está dilatado y tiene disfunción moderada (FEVD 32 %). Es un infarto sin viabilidad residual.
Perlas
- El realce no basta para separarlas. La obstrucción microvascular y la hemorragia intramiocárdica se ven igual en perfusión, realce precoz y realce tardío: un núcleo hipointenso rodeado de realce. En la hemorragia, los bordes del núcleo suelen ser más lisos.
- El T2* es la clave. En la obstrucción microvascular aislada el T2* es normal (~40–60 ms); en la hemorragia cae de forma marcada (<20 ms).
- T1 y T2 bajos orientan. En la obstrucción microvascular el T1 nativo y el T2 se pseudonormalizan (~900 ms y ~40–50 ms). En la hemorragia, el hierro paramagnético los baja (T1 ~700–800 ms, T2 <35 ms).
- El momento importa. La obstrucción microvascular aparece justo tras la reperfusión. La hemorragia alcanza su máximo a los 2–3 días del infarto y suele resolverse en 4–6 semanas.
- Por qué importa. La obstrucción microvascular marca el fracaso de la reperfusión de la microcirculación (40–60 % de los infartos reperfundidos). La hemorragia aparece en ~20 % de los infartos, casi siempre junto a obstrucción microvascular, y se asocia a remodelado adverso y riesgo de aneurisma. En este paciente indican daño microvascular irreversible; el remodelado que se teme es un extenso aneurisma ventricular. Se sugirió control con resonancia a los 3 meses.